El discurso analítico en los avatares de la modernidad

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Psicoanálisis

En El idioma analítico de John Wilkins, Borges presenta una clasificación imposible de los seres vivos, ordenados según un criterio taxonómico en el límite de lo que a nuestro pensamiento le es posible pensar. Este cuento inspiró a Michel Foucault en la escritura de su texto, Las Palabras y las Cosas.

Los animales se dividen en:

  • pertenecientes al Emperador
  • embalsamados
  • amaestrados
  • lechones
  • sirenas
  • fabulosos perros sueltos incluidos en esta clasificación, que se agitan como locos, innumerables, …

Para Foucault, un sistema de los elementos, una definición de los segmentos sobre los cuales podrán aparecer las semejanzas y las diferencias… un umbral por encima del cual habrá diferencia y por debajo del cual habrá similitud, es indispensable para el establecimiento del orden más sencillo. 

Lo que rompe toda clasificación, subvirtiéndola, emergiendo como sorpresa, es lo que llamamos singularidad. La clasificación de animales fabulosos, propuesta por Borges, no hace serie, es imposible porque no puede clasificarse la singularidad. 

Un discurso clasifica, ordena los elementos de una realidad y la hace posible en su dimensión discursiva. 

El discurso según Lacan es una estructura que excede a la palabra, la palabra se ubica en un discurso, la palabra y eventualmente nuestras conductas, se inscriben en el marco de ciertos enunciados primordiales que tienen estructura de discurso.

Por eso la preeminencia de un discurso sobre otros es estratégica.

Hace algunos años pensábamos que el discurso de la psiquiatría era el antagonista principal del discurso analítico, por ejemplo en la institución hospitalaria. 

Pero por otro lado las prácticas delimitadas por la psiquiatría, sobre todo la así llamada psiquiatría dinámica, recibieron la influencia del pensamiento freudiano, al mismo tiempo que la mirada clínica de la psiquiatría aportó observaciones útiles a la elaboración psicoanalítica. 

No parecía imposible entonces un diálogo entre esa psiquiatría y el psicoanálisis.

Últimamente verificamos una crisis de estos paradigmas clínicos en beneficio de una visión más organicista y biologista basada en el indudable progreso de las neurociencias. 

Avance de las neurociencias que presiona en la literatura científica, en los modelos teóricos de las instituciones médicas y psiquiátricas y también en las publicaciones y programas de divulgación popular.

Eso llevó a que con relativa frecuencia recibamos en consulta pacientes tratados y medicados por neurólogos, con diagnósticos neurológicos y definiciones de cuadros realmente imprecisos muchas veces basados en observación de conductas. 

No me refiero a estudios neurológicos por aplicación de técnicas específicas, sino a descripciones conductuales como hiperkinesis, insomnio, de conciliación o mantenimiento, depresión, agitación, trastornos de aprendizaje por falta de atención escolar,etc.

Tomemos por ejemplo los trastornos escolares; antes orientaban desde la maestra o el pediatra hacia el psicólogo o psicopedagogo, ahora se dirigen al neurólogo, al mismo tiempo que maestros y pediatras comienzan a utilizar su lenguaje y se impone este discurso. 

A este resultado ha ayudado la confección por parte de la Asociación de Psiquíatras Norteamericanos de los famosos Manuales Diagnósticos Estadísticos de Trastornos Mentales, DSM en todas sus versiones.

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En ellos no hay criterios de estructura nosográfica, su pretensión es un agrupamiento a-teórico. Como dice el Dr. Stagnaro, director de la revista Vertex, la fineza clínica de la psiquiatría clásica y las teorías psicopatológicas está aquí reemplazada por la búsqueda de un lenguaje común a todos los especialistas.

Este pragmatismo impone una óptica “sindrómica”.

La supuesta preeminencia de un número de indicadores de un cuadro patológico es solo el consenso estadístico de un número de psiquiatras consultados en función de expertos, sin descontar también el interés experto de los estudios de los laboratorios para cuyos fármacos estos síndromes ofician de verdadero target de mercado. 

Tegretol, Sertralina, Clorazepam y Ritalina serán algunos de los nombres de aquello difícil de nominar, tranquilizando a esas madres que encuentran algo de sus hijos que no se puede nombrar, dificultad que las deja en falta en su rol de madre, falta de la cual quedan relevadas si todo es una cuestión genética que afecta los neurotransmisores.

El Dr. Claudio Michanie señala, respecto del curso evolutivo y pronóstico de estos trastornos, TDA/H, que con los fármacos solo se tiene una terapia sintomatológica y que si bien la farmacoterapia produce una importante mejoría en las manifestaciones sintomáticas, esta mejoría es de corto plazo y, en seguimiento de largo plazo, no se registra una diferencia en la evolución comparando los casos medicados con los que no han recibido medicación. Por ello aconseja combinar el tratamiento medicamentoso con psicoterapia específica de los factores psicosociales intervinientes. 

Vemos entonces agrupamientos psicopatológicos que se fragmentan en síndromes y trastornos que son hoy en día una herramienta indispensable en la administración, control y racionalización de las prestaciones en los sistemas de salud. 

Ya no se trata de la observación de un psiquiatra brillante sino del número de profesionales consultados por un encuestador muy aplicado.

El diagnóstico de neurosis obsesiva o histeria desaparece de las páginas del DSM IV, tras las sucesivas versiones y correcciones, disgregándose en diversos trastornos. 

Pero entonces ¿y la neurosis, y la histeria?, como las brujas, que las hay, las hay…[1]. 

Veremos un caso. La mamá de Victoria se presentó con su hija de 15 años en una entrevista de admisión en una institución. Se le indicó un tratamiento al que no concurrió. 

Seis meses después vuelve a solicitar nuestra ayuda. Desde la comunicación telefónica la mamá se presenta como una madre sufrida y abnegada, una verdadera mártir. 

Sobrellevó sola el sostén del hogar que incluye otra hija mayor con enfermedades de tipo psicosomático severo.

Victoria es atendida en forma particular con un neurólogo bastante caro para la economía familiar. Lo sostienen porque, por un hijo se hace cualquier sacrificio. 

Pero ¿qué le pasa a Victoria?. El relato de sus padecimientos está presentado por su madre de manera minuciosa, detallada y fechada.

A sus 13 años está jugando en el club al que suele concurrir y de repente queda inmóvil, se le dan vuelta los ojos y empalidece. 

Llevada de urgencia a la guardia de un hospital el médico le aplica benzodiacepinas e indica iniciar una psicoterapia con el diagnóstico de ataque histérico.

La familia no acepta esta indicación. 

Más tarde los episodios se repiten, agravados con convulsiones.

La señora presenta el detalle de los mismos: mareos, náusea, momentos confusionales (olvida nombres o no reconoce personas, incluida la propia madre), dolores difusos que cambian de lugar y problemas gástricos. 

Algunas semanas después se produce en el club un desvanecimiento presentando nuevamente convulsiones, más adelante se renuevan las náuseas y mareos que es el síntoma más persistente. Por todo ello se pone en atención con el profesional citado. 

Finalmente, tras una prolongada gripe que le acarrea dolores óseos y musculares, sobreviene el síntoma a todas luces más alarmante: comenzó a presentar un dolor en el brazo derecho, que se transformó en una semi parálisis, aunque más bien fue descripta como una astenia o flojedad muscular, que se le transmite al miembro inferior del mismo lado y que remite espontáneamente para reiniciarse con el agregado de una anestesia en el mismo brazo. 

Su neurólogo recalca el carácter orgánico del cuadro, ya que para él estaría descartada una anestesia de ese tipo que tenga origen psicológico, desconociendo así más de 100 años de observaciones psiquiátricas desde Janet y Charcot.

También este síntoma remitió espontáneamente. De todas formas se le realizaron estudios neurológicos, TAC, Resonancia, Mapeo Cerebral y finalmente un SPECT. Todo es normal salvo en este último estudio. 

El bombardeo con positrones en el hemisferio derecho brinda un destello que indica menor actividad, pero ninguna lesión específica determinable. Sin embargo comienza la rutina de fármacos en dosis cada vez más elevadas. A pesar de lo cual…el síntoma aún insiste…

Como bien expresa Ricardo Foulkes[2], la demanda de curación no debe confundirse con el mensaje con el que se la formula. El médico también debería escuchar lo que no puede curar, ese punto de incurabilidad que presenta toda demanda, sin intentar acallarlo e ignorarlo con el otorgamiento de lo demandado: Es la escucha que se revela cuando … alguien le responde que intentará curarle sus síntomas pero que no podrá darle un remedio para su necesidad de padecerlos.

Foulkes denomina medicalización de la demanda, al acto que ejecuta la desaparición del carácter simbólico de su satisfacción. La medicalización es inherente al quehacer médico, pero la prescripción de un fármaco es solo una parte en el arte de curar. En el fármaco no hay “arte”, afirma Foulkes, y agrega, “pero puede haberlo en su administración … por no ahogar la dimensión de la enfermedad del ser en beneficio de la reducción del ser de la enfermedad”.

Porque el fármaco, señala Foulkes, puede hacer virar el cuerpo hacia el organismo, sustrayéndolo de su representación imaginaria, o puede preservar esta dimensión que remite a la cadena simbólica de los significantes del deseo.

El fármaco utilizado en función de la medicalización de la demanda coagula la persona exiliando el ser del lenguaje … y reduce por lo tanto la enfermedad al organismo.

En una entrevista junto a su madre, Victoria permanecía callada y sombría. Al invitarla a continuar a solas un destello, y no de positrones, iluminó su rostro. 

Realmente supuse que al darle la palabra se iba a despachar contra la alienación que ese discurso materno le imponía. No fue así, agradecía el esfuerzo de su madre, de los profesionales que la atendían y de todo su entorno.

No era en los dichos en lo que Victoria se rebelaba. Era en el cuerpo.

Pero aún así también tenía algo para decir. Habló de un noviazgo que ocultaba a su madre por razones muy significativas, de indole religiosa, para el caso de que se trata. También le ocultaba ciertas comunicaciones con el padre, separado de su mamá desde varios años atrás. 

Por estas y otras razones que no puedo detallar, se verifica como para cada una de las crisis descriptas se asocia un episodio de encuentro o desencuentro con este novio, o de apelación fallida a su padre. La peor crisis, de parálisis con anestesia, ocurrió inmediatamente después que su padre faltara a una cita acordada.

Con este relato se dialectizan los síntomas en una singularidad subjetiva.

Lo curioso es que Victoria contaba con estas asociaciones, ella comienza diciendo “yo se … con que tuvo que ver lo que me pasó”.

Pero este conocimiento nada conmovía.

¿Qué función cumple este sometimiento al discurso de la madre, y por ella al de las neurociencias? Jean Clavreul señala que “no es atentar contra la dignidad de la ciencia el recordar que la hacen científicos, aunque éstos pongan su máximo esfuerzo en hacerse olvidar “. 

También nos recuerda que el discurso médico exige hegemonía absoluta, debe suprimir todo otro discurso, incluso el del paciente; y nosotros observamos que, en ocasiones, con pacientes niños o jóvenes, y no tan jóvenes, esto concuerda con una posición materno-filial tendiente al aplastamiento de la subjetividad del hijo, dando cobijo a una madre que busca reconocimiento para su sufrimiento gozoso por los padecimientos que su hijo le prodiga. 

Situación particularmente observable en casos como el que nos ocupa y también en adicciones y anorexias.

La apelación al orden médico y su discurso, semblanteando un saber paterno que en el caso del padre real aparece menoscabado, es un intento de ordenar algo de lo que del deseo rompe cierto orden.

La estructura del orden médico, sus instituciones, su DSM IV, sus sistemas de salud, pueden estar al servicio de este orden, domesticar el deseo, hacerlo entrar en el establo, o directamente aplastarlo.

Nuestra estrategia, provisoria, de compromiso, verdaderamente sintomática, no importa aquí el detalle, fue tratar de instalar una duda donde la palabra materna, resaltando la miseria del cuerpo, el dolor y el sacrificio, alude a la certeza de la disposición orgánica. 

Trabajamos las pequeñas brechas y recurrimos a un colega, psiquiatra, que pudiera medicar pero como una intervención que opera en un lazo de transferencia.

Sobrevino después un nuevo episodio que la familia atribuyó a ciertos cambios en la medicación, y que Victoria vinculó a un nuevo desencuentro con su papá, hecho del que habló con el psiquiatra que para entonces la atendía, de tal modo que el manejo farmacológico parece entrar en cierta relación con la transferencia.

De ese modo tal vez sea posible que alguien ocupe la plaza de analista ofreciendo una lectura a este despliegue de síntomas que brinda Victoria. 

Lectura que pueda dialectizar la singularidad, la subjetividad deseante, para la cual el DSM IV, las neurociencias y la exclusiva farmacoterapia no dejan otro lugar que no sea en la clasificación general de la palabra ordenadora de un amo, en los establos del Emperador, ante quien se sacrifica el deseo.

Lo que llamamos singularidad subjetiva es un NO a ese orden, lo que rompe toda clasificación, lo que no se define solamente por su referencia a otro.

Las estrategias psiquiátrico-neurológicas, conductistas o sugestivas, podrán traer alivio pero al precio de promover una dirección de la cura que hace imposible recuperar las marcas que jalonan el recorrido del deseo, hacerlo propio y apropiarse de un destino, inventándolo en su singularidad. 

Este otro recorrido que nos ha propuesto Freud marca diferencia en la política y en la ética, pero es arduo y trabajoso. 

Sin poder predecir, porque no hay condicionamiento de la conducta como respuesta a una clasificaicón sindrómica, solo podemos intentar mantener abierto el decir, recuperando en sus intersticios lo singular de la subjetividad deseante.

[1] Lo de las brujas viene a colación del artículo de Gerard Wajerman sobre la posesión demoníaca en la localidad francesa de Morzine, episodio en el cual el discurso médico se impuso, con ayuda del ejercito, al de la iglesia, pasando las poseídas del dominio del cura al del médico. Existe un comentario de Ricardo Scavino a este texto, en un material de cátedra de Psicología del CBC de la UBA.. 

[2] Ricardo Foulkes “Palabra Anatómica y Orden Libidinal” Ediciones Homo Sapiens.

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viviana miriam padron
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viviana miriam padron

excelente texto

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SicologiaSinP.com - Juan Carlos Mosca

Licenciado en Psicología, Universidad de Buenos Aires

Psicoanalista. Posee una vasta trayectoria docente universitaria. Autor de alrededor de 80 publicaciones en libros, diarios y revistas en papel y digitales en internet. Panelista, conferencista y coordinador de mesas Redondas. Miembro participante de la Biblioteca Sigmund Freud, de Porto Alegre (institución convocante de los Encuentros Lacanoamericanos de Psicoanálisis) [...]